1. Datum und Uhrzeit der Eintragung:

2. Name der verletzten bzw. erkrankten Person:

3. Datum und Uhrzeit des Unfalls:

4. Ort des Unfalls:

5. Unfallhergang:

6. Art und Umfang der Verletzung bzw. der Erkrankung:

7. Name des Zeugen:

8. Erste-Hilfe-Leistungen:

9. Datum und Uhrzeit der Ersten-Hilfe-Leistung:

10. Art und Weise der Ersten-Hilfe-Maßnahmen:

11. Name des Erste-Hilfe-Leistenden:

12. Wurde ein Arzt aufgesucht?

13. Kam es zu einer Krankschreibung?

14. Falls ja, wie lange?