1. Datum und Uhrzeit der Eintragung: 2. Name der verletzten bzw. erkrankten Person: 3. Datum und Uhrzeit des Unfalls: 4. Ort des Unfalls: 5. Unfallhergang: 6. Art und Umfang der Verletzung bzw. der Erkrankung: 7. Name des Zeugen: 8. Erste-Hilfe-Leistungen: 9. Datum und Uhrzeit der Ersten-Hilfe-Leistung: 10. Art und Weise der Ersten-Hilfe-Maßnahmen: 11. Name des Erste-Hilfe-Leistenden: 12. Wurde ein Arzt aufgesucht? 13. Kam es zu einer Krankschreibung? 14. Falls ja, wie lange?
