1. Datum und Uhrzeit der Eintragung:

    2. Name der verletzten bzw. erkrankten Person:

    3. Datum und Uhrzeit des Unfalls:

    4. Ort des Unfalls:

    5. Unfallhergang:

    6. Art und Umfang der Verletzung bzw. der Erkrankung:

    7. Name des Zeugen:

    8. Erste-Hilfe-Leistungen:

    9. Datum und Uhrzeit der Ersten-Hilfe-Leistung:

    10. Art und Weise der Ersten-Hilfe-Maßnahmen:

    11. Name des Erste-Hilfe-Leistenden:

    12. Wurde ein Arzt aufgesucht?

    13. Kam es zu einer Krankschreibung?

    14. Falls ja, wie lange?